Infarto pulmonar: signos que no debemos dejar pasar en TC de tórax sin contraste / Pulmonary infarction: the signs that we must not miss in chest CT without contrast

Resumen El infarto pulmonar (IP) resulta de la oclusión de las arterias pulmonares distales que generan isquemia, hemorragia y finalmente necrosis del parénquima pulmonar, siendo la causa más frecuente la embolia pulmonar (EP). El diagnóstico oportuno de IP permite el inicio precoz del tratamiento y el respectivo manejo de sostén, disminuyendo así la morbimortalidad asociada. El objetivo de esta revisión es remarcar la importancia de identificar aquellos signos, que en la tomografía computada (TC) sin contraste son altamente sensibles y específicos para el diagnóstico de IP. La TC de alta resolución constituye el método que más información aporta, pudiendo observar signos clásicos de IP como la opacidad en forma de cuña, opacidad con radiolucencia central y el signo del vaso nutricio; así como signos con alto valor predictivo negativo para IP, como la opacidad consolidativa con broncograma aéreo, sugestivo de otras patologías, ya sean infecciosas o tumorales.

Abstract Pulmonary infarction (PI) results from occlusion of the distal pulmonary arteries leading to ischemia, hemorrhage, and necrosis of the pulmonary parenchyma. The most common cause of pulmonary infarction is pulmonary embolism (PE). Early diagnosis of PI allows early initiation of treatment and supportive care, thus reducing the associated morbidity and mortality. This review aims to highlight the importance of identifying signs that are highly sensitive and specific for the diagnosis of PE even without IV contrast. High-resolution computed tomography (CT) is the method that provides the most information, as it observes classic signs of PI such as wedge-shaped opacity, central lucencies in peripheral consolidation, and the feeding vessel sign, as well as signs with high negative predictive value such as consolidating opacity with air bronchogram that are suggestive of other pathologies, whether infectious or tumoural.

Infarto pulmonar cavitado en mujer con lupus eritematoso sistémico asociado a síndrome antifosfolípido

Tanto lupus eritematoso sistémico como el síndrome antifosfolípido son enfermedades autoinmunes con potencial tromboembólico, sobre todo por la presencia de anticuerpos trombogénicos. El pulmón es un lugar común donde suele asentarse un trombo y generar una tromboembolia, a veces con posterior infarto y cavitación. Existen pocos estudios que informen un infarto pulmonar cavitado en un paciente con lupus asociado a síndrome antifosfolípido. Presentamos el caso de una mujer de 24 años con síntomas generales y lesión pulmonar derecha cavitada. Fue tratada inicialmente como infección tuberculosa o fúngica. La analítica y las imágenes orientaron y diagnosticaron lupus asociado a síndrome antifosfolípido, complicado con tromboembolismo pulmonar que luego pasó a cavitarse. La paciente mejoró considerablemente con anticoagulantes, corticoides y ciclofosfamida.

Both systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome are autoimmune diseases with thromboembolic potential, especially due to the presence of thrombogenic antibodies. The lung is a common place where a thrombus usually settles and generates a thromboembolism, sometimes with subsequent infarction and cavitation. There are few studies reporting cavitary pulmonary infarction in a patient with lupus associated with antiphospholipid syndrome. We present the case of a 24-year-old woman with general symptoms and cavitated right lung lesion. She was initially treated as tuberculous or fungal infection. Laboratory tests and images guided and diagnosed lupus associated with antiphospholipid syndrome, complicated by pulmonary thromboembolism that later became cavitated. The patient improved considerably with anticoagulants, corticosteroids, and cyclophosphamide.

Enfoque del paciente con cavitación pulmonar / Approach to the patient with lung cavitation / Enfoque do paciente com cavitação pulmonar

Cavitation is a common finding in lung images, secondary to infectious, inflammatory, tumor, and autoimmune conditions, the former being the most common cause in all levels of care and geography. The diagnostic approach must be judicious, integrating the image, with the patient's medical history, personal history, and exposures, as well as the time of evolution of the symptoms; which are key elements for the approach. It is always essential to integrate the clinical findings with the laboratory and the pathology in order to reach an accurate diagnosis and timely treatment, since the isolated image is not enough, given the multiple etiologies described and variety of presentation that make this radiological sign only a premise to the confirmation of an underlying disease.

Una cavitación es un hallazgo común en imágenes pulmonares, secundaria a condiciones infecciosas, inflamatorias, tumorales y autoinmunes, siendo las primeras la causa más común en todos los niveles de atención y geográficos. El abordaje diagnóstico debe ser riguroso, integrando la imagen con la historia clínica del paciente, sus antecedentes personales y exposiciones, así como el tiempo de evolución de los síntomas; estos son elementos clave para el enfoque. Siempre es fundamental integrar los hallazgos clínicos con el laboratorio y la patología para llegar a un diagnóstico preciso y a un tratamiento oportuno, pues la imagen aislada no es suficiente, dadas las múltiples etiologías descritas y la variedad de presentación que hacen de este signo radiológico solo una premisa a la confirmación de una enfermedad subyacente.

Uma cavitação é uma descoberta comum em imagens pulmonares, secundária a condições infecciosas, inflamatórias, tumorais e autoimunes, sendo as primeiras a causa mais comum em todos os níveis de atenção e geográficos. A abordagem diagnóstica deve ser rigorosa, integrando a imagem com a história clínica do paciente, seus antecedentes pessoais e exposições, assim como o tempo de evolução dos sintomas; estes são elementos chave para o enfoque. Sempre é fundamental integrar as descobertas clínicas com o laboratório e a patologia para chegar a um diagnóstico preciso e a um tratamento oportuno, pois a imagem isolada não é suficiente, dadas as múltiplas etiologias descritas e a variedade de apresentação que fazem deste signo radiológico só uma premissa à confirmação de uma doença subjacente.

Incidence and morphological characteristics of the reversed halo sign in patients with acute pulmonary embolism and pulmonary infarction undergoing computed tomography angiography of the pulmonary arteries / Incidência e características morfológicas do sinal do halo invertido em pacientes com tromboembolismo pulmonar agudo e infarto pulmonar submetidos a angiotomografia de artérias pulmonares

ABSTRACT Objective: To determine the incidence of the reversed halo sign (RHS) in patients with pulmonary infarction (PI) due to acute pulmonary embolism (PE), detected by computed tomography angiography (CTA) of the pulmonary arteries, and to describe the main morphological features of the RHS. Methods: We evaluated 993 CTA scans, stratified by the risk of PE, performed between January of 2010 and December of 2014. Although PE was detected in 164 scans (16.5%), three of those scans were excluded because of respiratory motion artifacts. Of the remaining 161 scans, 75 (46.6%) showed lesions consistent with PI, totaling 86 lesions. Among those lesions, the RHS was seen in 33 (38.4%, in 29 patients). Results: Among the 29 patients with scans showing lesions characteristic of PI with the RHS, 25 (86.2%) had a single lesion and 4 (13.8%) had two, totaling 33 lesions. In all cases, the RHS was in a subpleural location. To standardize the analysis, all images were interpreted in the axial plane. Among those 33 lesions, the RHS was in the right lower lobe in 17 (51.5%), in the left lower lobe in 10 (30.3%), in the lingula in 5 (15.2%), and in the right upper lobe in 1 (3.0%). Among those same 33 lesions, areas of low attenuation were seen in 29 (87.9%). The RHS was oval in 24 (72.7%) of the cases and round in 9 (27.3%). Pleural effusion was seen in 21 (72.4%) of the 29 patients with PI and the RHS. Conclusions: A diagnosis of PE should be considered when there are findings such as those described here, even in patients with nonspecific clinical symptoms.

RESUMO Objetivo: Verificar a incidência do sinal do halo invertido (SHI) associado a infartos pulmonares (IP) relacionados ao tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo, identificado por angiotomografia (angio-TC) de artérias pulmonares, e demonstrar as principais características morfológicas do SHI. Métodos: Foram avaliadas 993 angio-TCs, após estratificação de risco clínico para TEP entre janeiro de 2010 e dezembro de 2014. TEP foi encontrado em 164 pacientes (16,5%), sendo que três exames foram descartados devido a artefatos de movimentação respiratória. Dos 161 exames restantes, em 75 (46,6%) foram identificadas imagens compatíveis com IP, totalizando 86 lesões; o SHI foi observado em 33 (38,4% dos pacientes) dessas lesões. Resultados: Dos 29 pacientes com lesões características de IP com o SHI, 25 pacientes (86,2%) apresentavam lesão única e 4 (13,8%), lesão dupla. Todas as imagens compatíveis com SHI eram de localização subpleural. Para padronizar a análise, todas as imagens foram interpretadas no plano axial. Em relação à distribuição lobar das 33 lesões, o SHI estava localizado no lobo inferior direito, em 17 (51,5%); no lobo inferior esquerdo, em 10 (30,3%); na língula, em 5 (15,2%) e no lobo superior direito, em 1 (3,0%). Áreas de baixa atenuação no interior dos IPs com o SHI foram observadas em 29 das 33 lesões (87,9%). O SHI apresentava formato ovalado em 24 (72,7%) dos casos e formato arredondado, em 9 (27,3%). Derrame pleural foi encontrado associado aos IP com o SHI em 21 pacientes (72,4%). Conclusões: O achado de imagens com essas características, mesmo em pacientes com sintomatologia inespecífica, deve alertar para a possibilidade do diagnóstico de TEP.

Infected pulmonary infarction case report / Infarto pulmonar infectado. reporte de caso

ABSTRACT Introduction: Pulmonary infarction occurs in 29% to 32% of patients with pulmonary thromboembolism (PTE). The infection of a pulmonary infarction is a complication in approximately 2 to 7% of the cases, which makes it a rare entity. Case Presentation: 49-year-old woman with pleuritic pain in the left hemithorax that irradiated to the dorsal region, associated with dyspnea and painful edema in the left lower limb of two days of evolution. Two weeks prior to admission, the patient suffered from a left knee trauma that required surgical intervention; however, due to unknown reasons, she did not receive antithrombotic prophylaxis. Physical examination showed tachycardia, tachypnea and painful edema with erythema in the left leg. After suspecting a pulmonary thromboembolism, anticoagulation medication was administered and a chest angiotomography was requested to confirm the diagnosis. The patient experienced signs of systemic inflammatory response, and respiratory deterioration. A control tomography was performed, suggesting infected pulmonary infarction. Antibiotic treatment was initiated, obtaining progressive improvement; the patient was subsequently discharged, and continued with anticoagulation medication and follow-up on an outpatient basis. Conclusions: Pulmonary infarction is a frequent complication in patients with PTE. Therefore, infected pulmonary infarction should be suspected in patients with clinical deterioration and systemic inflammatory response. The radiological difference between pulmonary infarction and pneumonia is not easily identified, thus the diagnostic approach is clinical, and anticoagulant and antimicrobial treatment should be initiated in a timely manner.

RESUMEN Introducción El infarto pulmonar ocurre entre un 29 y un 32% de pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP). Por su parte, la infección de un infarto pulmonar complica aproximadamente del 2 al 7% de los casos, lo que hace que el infarto pulmonar infectado sea una entidad poco frecuente. Descripción del caso Mujer de 49 años con dolor pleurítico en hemitórax izquierdo, irradiado a región dorsal, asociado a disnea y edema doloroso de miembro inferior izquierdo de dos días de evolución. Dos semanas antes de su ingreso la paciente sufrió trauma de rodilla izquierda, el cual que requirió intervención quirúrgica; sin embargo, por motivos desconocidos, no recibió profilaxis anti trombótica. En el examen físico se encontró taquicardia, taquipnea y edema doloroso con eritema en pierna izquierda. Al existir alta sospecha de tromboembolia pulmonar se inició anticoagulación y se solicitó angiotomografía de tórax, con la cual fue posible confirmar el diagnóstico. Durante su evolución, la paciente experimentó signos de respuesta inflamatoria sistémica, deterioro respiratorio. Se realizó tomografía de control sugestiva de infarto pulmonar infectado. Se inició antibiótico y la paciente mejoró de forma progresiva; después de esta mejora, fue dada de alta para continuar anticoagulación y seguimiento ambulatorios. Conclusiones El infarto pulmonar es una complicación frecuente en pacientes con TEP. Por lo tanto, debe sospecharse infarto pulmonar infectado en pacientes con deterioro clínico y respuesta inflamatoria sistémica. La diferencia radiológica entre infarto pulmonar y neumonía no es fácil de identificar, su enfoque diagnóstico es clínico y el tratamiento anticoagulante y antimicrobiano debe iniciarse de manera oportuna.

Complications associated with radiofrequency ablation of pulmonary veins. / Complicaciones asociadas a la ablación mediante radiofrecuencia de venas pulmonares.

OBJECTIVE: Radiofrequency ablation is an efficacious alternative in patients with symptomatic atrial fibrillation who do not respond to or are intolerant to at least one class I or class III antiarrhythmic drug. Although radiofrequency ablation is a safe procedure, complications can occur. Depending on the location, these complications can be classified into those that affect the pulmonary veins themselves, cardiac complications, extracardiac intrathoracic complications, remote complications, and those that result from vascular access. The most common complications are hematomas, arteriovenous fistulas, and pseudoaneurysms at the puncture site. Some complications are benign and transient, such as gastroparesis or diaphragmatic elevation, whereas others are potentially fatal, such as cardiac tamponade. CONCLUSION: Radiologists must be familiar with the complications that can occur secondary to pulmonary vein ablation to ensure early diagnosis and treatment.

[Ultrasound diagnosis of pulmonary infarction in emergencies. A case presentation]. / Diagnóstico ecográfico del infarto pulmonar en urgencias. A propósito de un caso.

Pulmonary infarction is a parenchymal ischemic lesion that occurs in the context of a pulmonary embolism when arterial blockage deprives perfusion to that area and the adjacent bronchial circulation does not provide the necessary flow. It appears in approximately 40% of pulmonary embolisms. Emergency Physicians are able to diagnose a pulmonary infraction at the patient bedside, in a quick, easy, safe and efficient way with the availability of ultrasound in our Emergency Rooms and Health Centres. The possibility of approaching the aetiology, firstly with a clinical suspicion then adding risk factors, symptoms, clinical and radiological signs and the use of in situ imaging, increases the sensitivity and specificity of the diagnosis.

Infarto pulmonar em portador de traço falciforme / Pulmonary infarction in sickle traffic carrier

A Síndrome Torácica Aguda (STA) é um dos eventos que podem desencadear ou ser causa de um infarto arterial pulmonar. É definida pelo aparecimento de um infiltrado pulmonar recente com sintomas respiratórios ou dor torácica. A sintomatologia inclui febre, tosse e graus variados de insuficiência respiratória aguda. Tais manifestações foram apresentadas pelo paciente deste relato. Durante investigação clínica, descartadas outras causas que pudessem ter precipitado o infarto pulmonar e atribuído ao fenômeno de vaso-oclusão devido a presença de traço falciforme. Esta alteração genética é prevalente na população brasileira e sem repercussões clínicas importantes demonstradas até o momento. Visamos discutir se a presença do traço falciforme é uma condição tão inócua quanto se acredita ou se pode levar a desfechos clínicos desfavoráveis.

Sequestro extralobar com hemotórax secundário a infarto pulmonar / Extralobar pulmonary sequestration with hemothorax secondary to pulmonary infarction

O sequestro pulmonar é uma malformação incomum, representando 0,5-6 por cento de todas as malformações pulmonares, sendo geralmente diagnosticado na infância. Dos dois tipos de sequestro pulmonar, intralobar e extralobar, este último é o menos freqüente. O presente relato descreve o caso de um paciente do sexo feminino, de 32 anos, com quadro de dor toracoabdominal e achados de radiografia e TC de tórax revelando consolidação e derrame pleural. A conduta inicial com toracocentese evidenciou hemotórax. A seqüência diagnóstica através da videotoracoscopia permitiu o diagnóstico de sequestro extralobar e a consequente conduta de conversão para toracotomia para ressecção da lesão com ligadura segura do pedículo vascular intercostal.

Pulmonary sequestration is an uncommon condition that accounts for 0.5-6 percent of all pulmonary malformations and is typically diagnosed in childhood. Of the two forms of pulmonary sequestration, intralobar and extralobar, the latter is less frequently encountered. The current report describes the case of a 32-year-old female patient with chest and abdominal pain. Imaging (chest X-rays and CT scans of the chest) revealed consolidation and pleural effusion. The initial thoracocentesis revealed hemothorax. Subsequent diagnostic video-assisted thoracoscopy revealed extralobar pulmonary sequestration. Consequently, the therapeutic decision was to make the conversion to thoracotomy in order to resect the lesion and safely ligate the intercostal vascular pedicle.

A influência das variáveis ambientais nodesenvolvimento da linguagem em umaamostra de crianças / The influence of environment variablesin the language developmentin a sample of children

O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de suspeita de atraso de linguageme possíveis associações entre fatores ambientais e biológicos em uma amostrade crianças de até seis anos. Foi aplicado um questionário para as mães das criançascontendo questões que contemplavam o histórico gestacional, neonatal e o desenvolvimentoao longo da infância. A aquisição da linguagem foi avaliada através doTeste de Denver. Foram visitados quarenta clusters pelo processo de amostragem porconglomerado na cidade de Canoas, RS. O delineamento do estudo foi analítico observacionaltransversal. A ênfase do estudo foi nas variáveis ambientais, considerandoaquelas relativas à linguagem, como estímulos familiares em casa, brinquedos,características pessoais e interacionais da criança, incluindo o fator resiliência infantil.Os resultados mostram uma prevalência de suspeita de atraso de linguagem de26% (53) das 204 crianças avaliadas por esse estudo. Os fatores ambientais e biológicosque se associaram ao desfecho no modelo final da regressão logística foram: rendafamiliar, escolaridade materna, intervalo interpartal, interesse da criança e estímuloà linguagem. Este estudo mostrou que situações estressantes vividas por criançasde baixa renda e criadas por mães com baixa escolaridade afetam sobremaneira aestrutura familiar e o estímulo à linguagem infantil, comprometendo a aquisição e odesenvolvimento da linguagem.

The aim of this study was to determine the prevalence of suspect of languagedelay and possible association between environmental and biological factors in asample of children up to six years old. A questionnaire was applied to the children’smothers containing contemplative questions over the pregnancy historical, the neonatalperiod and development throughout childhood. The language development wasevaluated through the Denver II Test. Forty clusters were visited following the clustersprobabilistic process in the city of Canoas, RS. The study was analytical crosssectional.This study was based on environmental variables, considering those relativeto the language such as families’ competence at home, toys, personal and interrationalcharacteristics of children, including the infantile resiliency factor. The resultsshow a prevalence suspect of language disorders of 26% (53) of the 204 childrenevaluated by this study. The environmental and biologic factors that were indeedassociated with the final logistic model outcome were: family income, maternal education,birth intervals, child interest and language stimulus. This study shows thatstressful situation experienced by children of low income families and raised by lowlevel mother’s instruction have effects over family structure, putting in check the developmentof the child language.

Infarto pulmonar por tromboembolia simulando pneumonia adquiridana comunidade / Pulmonary infarction following thromboembolism simulating community-acquired pneumonia

Tromboembolia pulmonar é uma afecção aguda que causa uma múltipla variedade deanormalidades clínicas, laboratoriais e radiográficas. A doença pode tanto acompanharcomo mimetizar outras enfermidades cardiopulmonares. Um caso de infarto pulmonarapós tromboembolia simulando pneumonia adquirida na comunidade em uma paciente de42 anos, previamente hígida, é relatado. Este relato de caso visa a confirmar a importânciade incluir tromboembolia pulmonar no diagnóstico diferencial de processos cardiopulmonaresagudos, mesmo se um diagnóstico alternativo é evidente.

Pulmonary thromboembolism is an acute disease that causes a multitude of clinical,laboratorial and radiographics abnormalities. The disease can accompany as well asmimic other cardiopulmonary illnesses. A case of pulmonary infarction following thromboembolismsimulating community-acquired pneumonia, in a previously healthy 42-yearold woman, is described. This article intends to demonstrate, by presenting this case, theimportance of include pulmonary thromboembolism in the differential diagnosis of acutecardiopulmonary diseases, even if an alternative diagnosis is evident.